申込みされる方

■ご芳名：漢字 ※必須

■ご芳名：ふりがな ※必須

■ご住所 ※必須

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■ファクス番号

■メールアドレス ※必須

申込される花火について

■申込打上花火の種類 ※必須
10号（尺玉）80,000円8号 55,000円7号 35,000円6号 23,000円

■花火観覧特別席 ※必須
希望する希望しない

■花火観覧特別席数（希望される場合）
※1家族5名様（席）まで
—以下から選択してください—1席2席3席4席5席

■番付に記載するお名前 ※必須
※実名、匿名を問いません

■お言葉・メッセージ（20文字以内）
※故人様への想いやコメントなどを20文字以内でご入力ください。
※番付に記載し、打ち上げ時にアナウンスいたします

（残り20文字）

■お振込予定日 ※必須

※入力欄内の日付、または右端のアイコンを押して日付を選択してください
※お申込後5日以内にお振込をお願いいたします
※お振込手数料はご負担ください
お振込先：
飯田信用金庫 時又支店　普通預金　1961815
八十二銀行　 八幡支店　普通預金　 200108
（口座名）飯田時又灯ろう流し実行委員会（いいだときまた とうろうながし じっこういいんかい）

■申込期限：6月28日（金）
※番付編成上厳守をお願いいたします。
申込期限を了解しました（チェックを入れて「申込送信」を押してください）

お問い合せ先：
飯田時又灯ろう流し実行委員会事務局
企画花火部会長　土屋 隆雄（090-8032-1666）

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